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糖尿病性视网膜病变
目前糖尿病性视网膜病变已成为常见的致盲性眼病。据估计,糖尿患者群中有25%的患有不同程度的视网膜病变,其中5%为增生性玻璃体视网膜病变。
【发病机制】
确切机制尚不清楚。一般认为长期慢性高血糖、组织缺氧及代谢产物的堆积,引发一系列生物化学、超微结构和血流动力学改变是产生糖尿病性视网膜病变的基础。视网膜微血管的改变如微血管瘤,毛细血管扩张引起渗漏、水肿和出血,毛细血管和毛细血管前动脉闭锁导致棉绒斑形成,是缺血进一步加重、广泛视网膜内微血管异常(IRMA)的表现。毛细血管周细胞丢失,基底膜增厚和功能异常,加之缺氧状态下视网膜细胞所释放的新生血管生长因子等原因,促使毛细血管内皮异常增生,形成新生血管及纤维组织。
【诊断】
糖尿病性视网膜病变分为两期:I期,非增殖期;Ⅱ期,增殖期。
1.非增殖性糖尿病性视网膜病变视网膜微血管改变局限于视网膜内,不超过内界膜。微血管瘤、视网膜内点状出血及围绕微血管瘤的环形硬性渗出为其重要特征。进一步发展可见小静脉扩张、灶性或较弥漫的视网膜水肿,棉绒斑形成。通过FAG还可发现两个重要改变:①不同程度的视
网膜毛细血管床闭锁;②视网膜血管通透性增强。该阶段影响视力的重要四素是黄斑水肿和黄斑缺血性改变。
2.增殖性糖尿病性视网膜病变视乳头和后极部视网膜新生血管形成,新生血管不断增生,范围扩大。与新生血管同时出现的纤维成分也进增殖。后期,新生血管可大部分消退,留下以机化的纤维组织为主的增殖灶。由于纤维组织牵引和广泛缺血而出现的并发症如黄斑异位、牵引性视阿膜脱离、玻璃体积血、虹膜红变及新生血管性青光眼可相继出现。
【治疗】
良好的血糖控制能延缓或阻止糖尿病性视网膜病变,如伴有高血压高血脂等疾病,亦应同时治疗。
2.激光治疗激光光凝是目前治疗糖尿病性视网膜病变最有效的手段。通常选用氩激光,主要的治疗指征:①中-重度增殖前期糖尿病性视网膜病变;②增殖期糖尿病性视网膜病变;③黄斑水肿。对增殖前期和增殖期糖尿病性视网膜病变应行局部或广泛视网膜光凝,黄斑局部水肿可行黄斑局部光凝,黄斑弥漫性水肿可行黄斑栅格样光凝。
3.玻璃体视网膜手术重要手术指征有:①量多而迟迟不吸收的玻璃体积血;②黄斑前出血;③牵引性视网膜脱离累及黄斑;④牵引合并孔源性视网膜脱离;⑤黄斑异位或牵引性黄斑水肿;⑥进行性发展的纤维血管膜;⑦前部玻璃体纤维血管增殖;⑧虹膜红变、介质混浊等玻璃体视网膜手术可清除混浊介质,剥除增殖的纤维血管膜,消除牵引封闭裂孔,结合眼内光凝可较大程度地改善增殖性糖尿病性视网膜病的视
力预后。
4.其他可选用羟苯磺酸钙、甲钴胺等,但这些药物对糖尿病性视网膜病的确切作用尚未得到证实。
五、视网膜静脉周围炎
视网膜静脉周围炎( Eales disease)病因尚不明确,可能是对外源致病因子的一种超敏反应,如结核杆菌素。
【诊断】
1,各个年龄段均可发病,但多见于男性年轻人,多累及双眼
视力突然减退伴眼前黑影飘动,其程度与玻璃体积血量,部位有关,严重者可仅存光感帝、3.可伴有轻度虹睫炎体征,如角膜后沉着物(KP)、房水闪辉征阳性后枯连罕见。
4.视网膜周边部小血管闭塞。动静脉血管白鞘形成,但静脉改变较为近端静脉可迂曲扩张。视网膜出血多成小片状,偶呈大片火焰状多与灰白色渗出并存。在闭塞血管和正常血管交界区域常见新生血管、血管瘤及动静脉交通支,有时可有黄斑水肿。伴有玻璃体积血或机化时,上述改变多被混浊的玻璃体遮盖。反复的玻璃体积血使病程迁延,严重病出现广泛的玻璃体视网膜新生血管增殖、视乳头新生血管、牵引性视两膜
离、虹膜红变、新生血管青光眼。FAG可以明确视网膜非灌流区域与其他异常血管改变。
【治疗】
1.早期新鲜出血者可肌注卡络柳钠(安络血)酚磺乙胺(止血敏),口服维生素C、维生素K等。有虹膜炎表现者,可用阿托品扩瞳,滴激素眼液。
2.激光治疗氯激光光凝非灌注区和非灌注与灌注区交界处视网膜可防止和消除新生血管,减少出血机会。
3.玻璃体手术当明显出现增生性玻璃体视网膜病变或长期不吸收的大量玻璃体积血时,应进行玻璃体切割术,并结合光凝或冷凝病变血管。
六、外层渗出性视网膜病变
【病因】
外层渗出性视网膜病变( Coats disease)是从视网膜小血管先天畸形基础上演变而成。由于小血管的异常扩张,破坏血一视网膜屏障,引起视网膜内和视网膜下血液成分的渗出、聚积病变。
【诊断】
1.多见于男性少年、儿童,单眼发病,病程呈慢性进行性。
2.视力逐步减退,甚至失明。部分患者因“白瞳症”、斜视或继发青光首诊。
3.典型眼底改变有视网膜内和视网膜下片状的黄色渗出物,日久后杂结晶样颗粒,病变处视网膜不同程度隆起,视网膜血管扭曲、球形样出与出血灶扩张;病灶区小静脉常有出如,由于病程迁延,故新常交替出现,成为本病的一种特征。
视网膜内毛细血管床异常扩张,微血管瘤及毛细血管闭锁。球囊样的血管扩张加之明显渗漏,可形成一种典型的“灯泡”FAG征象视网膜下渗出可积聚于黄斑区致黄斑水肿和脱离,并可形成视网膜下新生血管膜。后期可出现渗出性全视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、玻璃体积血、虹膜红变、新生血管青光眼、白内障、葡萄膜炎、眼球萎缩
【鉴别诊断】
本病需与视网膜细胞瘤、先天性白内障、原始玻璃体增殖症、未成熟儿视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜血管瘤病等鉴别。
【治疗】
本病早期治疗效果尚好。对晚期病例,治疗多为防止新生血管或新生血管性青光眼和眼球萎缩。
1.激光病变早期可用激光封闭病变血管。
2.冷凝对有大片视网膜下渗出,激光治疗效果不理想者,可用透巩膜冷凝封闭病变血管。该方法可分次进行。
3.玻璃体视网膜手术明显渗出性视网膜脱离者应先引流出视网膜下积液,而后行光凝或冷凝。玻璃体手术可用于玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变等。