角膜移植术
1.角膜移植术种类及适应证
(1) 板层角膜移植术:是一种部分厚度的角膜移植。手术时切
角膜前面的病变组织,留下底层组织作为移植床。移植床通常很薄甚至仅留后弹力层和内皮层。故凡角膜病变未侵犯角膜基质深层或后弹力层,而内皮生理功能健康或可复原者,均可行板层角膜移植术临床常用于中浅层角膜斑翳或角膜营养不良性混浊,进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤,以及一些条件差、不能作穿透性角膜移植的眼球,为改良角膜条件先作板层移植。板层角膜移植术的关键:切除全部的病灶,彻底清除混浊组织和新生血管,剖切至后弹力层使植床透明,植床的边界力求整齐,尽量用环钻划界,植床边界避开瞳孔区,植床和植片边缘要垂直整齐,平整光滑,使植片与植床吻合良好。经观察,板层移植植片透明度与储存时间长短无明显差别。甘油保存的板层角膜进行板层角膜移植,仍是一种可取的手段。
(2)穿透性角膜移植术:是以全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法。适应证按其手术目的可分为光学性、治疗性、成形性。美容性等方面。光学性角膜移植术常见的适应证为圆锥角膜、各种原因所致的角膜瘢痕、各种角膜营养不良、各种原因所致的角膜内皮细胞功衰竭。治疗性角膜移植术的适应证为化脓性角膜疡眼化学伤、蚕蚀性角膜溃疡、角膜边缘变性、韦格内肉芽肿所致的角巩膜坏死、复性翼状胬肉、角膜皮样肿、角结膜鳞状上皮癌等。穿透性角膜移植术
的关键是术前充分软化眼球、缩瞳,确保术中虹膜和晶状体不发生隆起脱出。植片和植床必须正圆、边缘整齐、缝线要分布均匀、深度足、跨度一致、强力相等、伤口闭合达到水密状态,术毕重建前房术后绷带包扎至角膜上皮完全愈合,选用抗生素和皮质类固醇预防感染、控制炎症反应。严密观察排斥反应,及时处理。
(3)人工角膜移植术:是用透明的医用高分子材料制成的特殊光
置,通过手术将它植入角膜组织中,以取代部分角膜痕组织
而重新恢复视力的一种手术方法。由于角膜组织对人工合成材料的排第异反应等问题尚未最后解决,远期效果不佳,常造成移植处的房水渗漏及移植片的脱落,故目前尚不可能广泛应用。现阶段人工角膜仅适用于患各种严重角膜疾患后的双目失明,特别是严重的化学烧伤引|起章的全部角膜白斑和多次角膜移植术失败,无法再做其他手术者。
2.角膜移植术预后 角膜移植术预后是否透明和有功能则视诊
断而不同。圆锥角膜,角膜瘢痕,早期大疱性角膜病变或角膜基质营养不良的远期角膜移植成功的机会>90%:大疱性角膜病变或不活动表性病毒性角膜炎者为80%-90%;活动性角膜感染者为50%,而化学伤或辐射伤者则为0-50%。
角膜移植术的高成功率一般由多种因素决定,包括角膜无血管以及前房有静脉引流但无淋巴引流。这些情况促进低区带耐受性和活动过程,称之为“前房相关免疫偏离”,在此情况下对眼内淋巴细胞和对移植的眼内抗原的迟发型过敏均有抑制作用。另一重要因素是治疗移植片排斥的免疫抑制药的效果。
3.角膜移植术屈光状态变化及处理
(1)光学性穿透性角膜移植术对屈光的影响:角膜移植术后可能
出现不同程度的屈光不正而影响视力的恢复。过高的双眼屈光参差近视和散光,往往不能通过眼镜或角膜接触镜矫正视力,需要再行角膜屈光手术矫正。穿透性角膜移植是一项重要的复明手术,但由于角膜移植是在病变角膜上进行,手术切口又靠近光学中心,故在角膜移植中以穿透性移植对角膜屈光度影响最大。在穿透性角膜移植术中,大约有以下原因造成:供体植片的屈光状况,植片切割方法,待切割的角膜片周围巩膜环大小,形成植床时受体眼内压状态,受体眼外来的压迫因素,如开睑器,直肌固定缝线应用不当,环钻口径的不一致和偏位,植片、植床厚度不一致,缝合技巧和缝线方式,以及术中是否应用散光仪监测,都会影响组织切割,造成散光。因此,手术性散光的治疗始于导致散光的术中操作:将散光降至最低限度。
(2)植片及植孔的处理对术后屈光的影响:因植床和植片制成缝合创口的缺陷,可导致较高的角膜散光,有文献报道1m切割误差,可产10D的散光。因此,要做到植床、植片边维垂整齐,环钻先切开3/4-4/5厚度,用尖刀切穿前房后再用角刀完成植床,这样以避免误伤虹膜或晶状体,对于圆锥角膜一鲁先以 Fleischer环的直径确定锥底,以切除锥底为原则,确定植片直径。一般为7.5-8,0mm,远大于一般病人的5.5-7.0mm直径● Fleischer环,这样切除病变组织,避免了圆锥的复发。植片环直径较植孔大0.25mm。这一差值是确定术后等效球镜的重要因素。 Foulks研究证实,从内皮面钻切的植片直径要比以同样环自上皮面钻切小0.25-0.3mm。 Doyle报道植片与植孔差值每增加0.25mm可增加-2.2D近视
把游离角膜片的内皮面向上放于角膜枕上,如此压切出的植片
比直接用环钻切取植片更具优越性,因为前者的内皮细胞数目保留较光多,而且可使植片边缘垂直整齐并呈正圆形。这样制作的植片,植床诊疗手相贴良好,容易形成前房,而且上术后创口癞痕极细植片及植孔创缘缝合时应注意:两侧过针需对称,入针深度要
册致,缝线分布要均匀,以免植片扭曲,错位,高低不平及创口后缘裂开。缝线结扎张力要松紧适度,使创口对合良好。行连续缝线的角膜移植术者的角膜散光比间断缝合者出现的低关于植片大小选择,有报通显示植片较小组的术后角先力●大,尤其是直径6mm左右的植片易产生较高屈光不正,角膜散光程度高。过去认为较大植片易导致较高的排斥反应发生率,近年来随着医学科技的发展,各种并发症明显减少,用7-8mm植片的成功率与6mm左右者无明显差别。但由于植片直径大于8.5mm以后,术后植片排斥反应显著提高,故常规选择7.5~8.5mm之间.
(3)拆线调整术后散光:对于角膜手术后早期散光的娇正,
Cottingham于1980年首次根据“角膜弹性半球定律”提出选择性拆线的方法,取得了将散光降至-一1.50DC以内的良好效果。关于选择拆线矫治散光的时机,则根据手术方式和伤口的愈合时间选择,穿透性角膜移植术后,在3-6个月时较为安全,因为此期组织愈合趋于稳定,拆线后伤口不至于自行裂开,另一方面又会产生较好矫治散光的效果,过早的拆线有导致切口裂开的危险,面过晚则角膜屈光态基本稳定,丧失了有利时1机,使可通过选择性拆线矫正的散光的遗留至全部拆线后,妙响视力的恢复,拆线时十可在角膜地形图指导下,对屈光力大的垂直经线上的间断缝线进行拆线,使角膜曲率变大,屈光力下降,散光也随之减少。对散光仍在-3.5DC以上的散光者,在屈光力大的经线上作角膜周边部平行切开松解,使散光进一步得到好治。
选择性拆线虽可有效的矫正部分散光,但效果受诸多因素的干扰而预测性较差,只可作为术后散光的补救方法,其最好的治疗措施为进一步提高手术技巧,更新手术器械,将手术性散光降至最低限度对选择性拆线尚不能矫正的散光,可在全部拆线后1-3个月,待角膜屈光状态稳定时,争取松解性角膜切开或准分子激光角膜散光切削术治疗。准分子激光手术一般采用PRK或 LASEK,对 LASIK手术应持慎重态度。
(4)拆线时间:尼龙线对组织刺激较小,可长时间甚至数年保留
在角膜组织内,不引起松脱,特别是较细尼龙线如10/0或11/0缝
线做连续缝合时,其很快被埋于上皮下,病人可无任何刺激症状。因角膜组织的无血管性愈合需较长时间甚至达数年之久,故缝线最好是在创口组织学愈合后再拆除。对间断缝线,可在3-6个月后拆除但如果有新生血管长入缝线部位时,应及时拆除,而对圆锥角膜、角膜营养不良等行连续缝线的角膜移植术后应延期拆线,一般在术后6-10个月拆线。
(5)角膜接触镜应用减少散光:角膜移植术后初期,角膜中央大
多扁平化,与周边部曲率差异较大,拆除缝线后,角膜中央逐渐变
陡,向近视化发展。由于术后角膜出现的这种不同程度前突,使角膜整体变形,产生不规则性角膜散光较大,因此,虽然移植片透明,却很难得到较好的裸眼视力和眼镜矫正视力,大多需要透气性硬性角膜接触镜( RGPCI)的矫正。一般只要使用得当,基本上可获得良好的视力效果.
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