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日期：2018-07-08文章来源：未知责任编辑：admin浏览：次

虹膜定位中眼球旋转对屈光手术的影响
轻度的眼球旋转对于手术的精度影响并不大,但是较大角度的眼球旋转则会明显影响手术的精度,甚至会造成手术效果的不理想和视力矫正的不佳。
眼球旋转是正常存在的,而且是瞬时性的,在旋转之前一般无法判旋转的方向和角度。
一、患者手术时的眼球旋转状态
众多研究结果证明,绝大多数患者(90%以上)在手术时由于各种原因都会发生眼球旋转,其旋转方向主要为外旋,旋转角度在0.1°-15°。我们曾对365只眼进行了眼球旋转的观察,发现术中与术前相比较,眼球旋转的发生率为94.8%,36.5%的右眼发生了内旋,63.5%的右眼发生了外旋;36.3%的左眼发生了内旋,63.7%的左眼发生了外旋。平均眼球旋转角度为±2.78°至±2.10°,右眼最大旋转角度为8.9°,最小为0.1°;左眼最大旋转角度为9.6°,最小为0.1°。多数眼球的旋转角度并不大,≤2°的为43.1%,2°~5°的为41.6%,≥5°的为18.5%。患者在仰卧位时发生外旋,可能与人休息时的Bell’s现象有关。需要注意的是,经过药物散曈的眼睛,其旋转可以达到15°以上。国外的资料也显示眼球平均外旋为2.2°。
 
二、眼球旋转的影响因素
 
患者在手术时，会有多种因素影响眼球的旋转变化。其中，有一些因素我们是可以控制的，而其他多种因素是无法预测和控制的。一般来说，影响眼球旋转的因素有。
1.     体位的改变
体位变化目前被认为可能是影响手术时眼珠旋转变化最重要的原因之一,手术前无论是常规验光,还是波前像差的检查，患者都是在坐位进行的,而手术时患者必然要处于仰卧位。这种由坐位到仰卧位的体位变化,很容易造成患者眼球的旋转运动。
2头位的变化
在术前检查时,患者无论是进行任何检查，,我们都不能保证其头位完全垂直,同样,我们也无法保证患者头位在手术时处于完全标准位置,因此,在检查时,我们往往会发现这样的情况,即各种验光检查时患者的散光轴位都会有轻度的差别,有时十甚至同一种验光(如电脑验光)时,三次的检查结果也未必相同。当然,这种差异一方面与患者在不同情况下的头位变化有关,另一方面也可能与医生检查的差异以及检查设备本身的误差有关。
手术时,医生只能够凭借自己的眼睛来判断患者的头位是否摆正甚至有时手术医生根本不注意手术时患者的头位是否摆正,此外,手术时患者还可能因紧张而在放置开睑器、制作角膜瓣、激光切削时发生头位改变,这些改变有时很大,并且往往会因患者头部处于洞巾下而使医生无法判断其头位的变化。
3.灯光的强弱变化
手术时,医生会根据患者的角膜表面情况、瞳孔大小等来调整灯光的强度和照明的类型。虹膜定位手术时,为了成功地进行虹定位,往往需要将灯光调暗,而激光切削时,为防止切口边缘的出血和水进入切削区又需要将灯光适当调亮。常规 LASIK手术时,有时为了使患者能够更清楚地看清指示灯,有时需要将背景灯(斜照灯)调暗。这些术中灯光强暗的明显变化也会造成眼球的旋转运动。例如,我们曾对140人257只眼通过虹膜定位的方法来观察灯光刺激对眼球旋转的影响,结果发现灯光强弱明显变化后绝大多数眼(96.%)都发生旋转,而且甚至有26只眼(10.1%)的旋转方向都发生了改变即由内旋变成了外旋或由外旋变成了内旋。
4.开睑
对于少数特别紧张的患者,使用开睑器打开眼睑时,患者会因为恐惧或者受到刺激等而引起头位和眼位的变化。
5.角膜板层刀的操作
在用角膜板层刀来制作角膜瓣时，尽管进退刀时间很短,但对患者来说会因眼压突然升高,视力突然丧失和板层刀前进时所发出的声音而非常紧张。这种强烈的刺激同样也会因自主神经因素而造成眼球的明显旋转。我们对865例患者所进行的切瓣前后虹膜定位的研究显示,96.5%的眼球发生了旋转改变,这种旋转没有规律性,最大的旋转角度为11.3°。
6.掀开角膜瓣
除了制作角膜瓣的过程外,据开角膜鏤也是术中对眼球有明显影响的操作,无论医生在此过程中如何轻柔都会对眼球的旋转产生一定的影响
7.其他可能的因素
除了上述因素外,患者本身因对手术的紧张对激光切削时声音的敏感等等都可能会影响眼位的变化。激光切削时,医生为防止血液和液体进入切削区而需要擦拭血液和液体也会触动眼球引起轻微转，另外,个别患者在盯指示灯时也会出现眼球大度的旋转,尤是弱视和眼球震斷的患者在激光切削时,眼球会出现明显的旋转,这可能与黄斑部对指示灯的固视不稳定有关。
 
三、眼球旋转对散光矫正的影响
常规的LASK手木,对于散光患者,其散光轴位的判断来源于各种验光结果。手术时一般不会考虑上述体位,灯光及手术操作本身对眼球旋转的影响。少数医生可能会使用VISX机器的垂直红光来矫正患者的头位偏斜。但是,由于眼球本身存在着自发的旋转以及各种因素可能都会对眼球施加旋转的作用,因此在准分子激光手术时发生跟球旋转无法避免。所幸的是,多数患者眼球旋转的角度并不大(一般<5度),因此,对大部分患都来说眼球旋转对散光的切削影响并不大。
但是,对于散光度数较高的患者来说,即使散光轴位的轻度改变,其术后的效果也可能会有较大的差别。因为散光轴位的改变就味着手术时部分区域的散光过矫和部分区域的散光欠矫,因此,对于大散光患者,术中如果不解决眼球旋转的同题,术后就有可能出现裸眼视力提高不满意、残留散光、甚至出现高阶像差等问题。
我们曾对散光度数>-2.00DC的180例(335只眼)常规LASK手术的患者进行了手术后散光度数的统计,木后第2天的结果发现28.5%的患者术后散光<-0.50DC,51.9%的患者术后散光<-1.00DC,而48.1%的患者术后散光>-1,00DC。
 
四、眼球旋转对高阶像差矫正的影响
我们知道,波前像差检查可以得到患者的高阶像差,在眼波前的引导下行角膜屈光手术可以较好地消除已存在的高阶像差,从而达到术后良好的视觉效果。可是实际上,我们仍发现还是有部分患者术后效果并不满意,甚至还不如常规的 LASIK手术,当然,手术效果的好环与多种因素有关,其中眼球旋转已公认为是一个重要的影响因素。
首先,我们应该了解到这样的情况,即高阶像差的检查和治疗都是以瞳孔为中心作为参考点来实现的。因此,我们发现手术前每次所进行的波前像差检查,其散光度数和散光轴位都会有所变化,这种变化主原因在于每次检查时,患者的眼位并不完全一致,也就是说,患者每次检查眼球都会有一定程度的旋转,当然,同时还与患者晶状体的变化有关,因此,我们看到尽管患者的散光度数和轴位有某些变化,但基本的波前像差图形却并没有改变。
尽管波前像差检查时,患者的眼球旋转对于我们判断其高阶像差的形态、大小和类型等影响不大,但是对于手术来说则可能会产生明显波前像差图形却并没有改变因为手术时,激光切削是依据波前像差的检查图来进行,一且球发生旋转，按照原始的切削图形在一个已经发生一定角度旋转的角膜上进行激光切削，必定会产生误差，这种误差会因旋转的角度不同而会对手术效果产生不同的影响。