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前葡萄膜炎
前葡萄膜炎是指发生在前部葡萄膜虹膜和前部睫状体的炎症。
【病因】
除外伤、手术、感染外，多数急性前葡萄膜炎与HLA－B27相相关，一些类型的葡萄膜炎与免疫有关，一些与交感神经功能障碍有关。
【分类】
1．按部位分
（1）虹膜炎是指炎症局限于虹膜和前房。表现现为前房细胞和房水闪辉，前玻璃体内无细胞存在。
（2）前部睫状体炎是指炎症仅限于前睫状体。表现为前玻璃体内存在细胞。
（3）虹膜睫状体炎是指炎症累及虹膜和睫状体。表现为前房和前玻璃体内存在细细胞和房水闪辉。
2．按时间分
（1）急性葡萄膜炎是是指葡萄膜炎持续数天至数周，一般不超过3个月。
（2）慢性葡萄膜炎是指葡萄膜炎持续3个月月以上，甚至持续数年。
（3）急性复发性前葡萄膜炎是指炎症在相当长一段时间（可数年以上）内反复急性发作，但每次发作的炎症持续时间不足3个月。
【临床表现】
1．症状  急性多见，眼红、疼痛、畏光、流泪，多有视力减退，慢性者状轻微。
2．体征
（1）睫状充血，睫状区压痛。
（2）角膜后沉着物（KP）KP是前葡萄膜炎的重要体征，其量与炎症程度有关，形态与病因有关。粉尘状和中等大小多见于非肉芽性葡萄膜炎，羊脂状多见于肉芽性葡萄膜炎。新KP为白色圆形、光滑湿润，提示炎症早期或活动期；陈旧KP为皱缩毛玻璃样，提示炎症消退期。KP多倒三角分布，弥漫分布提示富克斯（ Fuchs）综合征和单纯疱疹性虹膜睫状体炎。
（3）前房改变前房闪光代表血一房水屏障功能破坏，房水中蛋白质含量增高。裂隙灯显微镜检査显示发白光東，又名丁道征（ Tyndall phenmenon），除虹膜睫状体炎症外，亦见于外伤、高高眼压和炎症恢复期及其后。房水细胞为房水中尘埃状颗粒，真正代表炎症的存在与严重程度。房水中渗出物含纤维蛋白较多时称成形滲渗出，大量炎性细胞沉积可形成前房积脓，多见于革兰阳性菌感染、白塞病（ Behcet disease）、椎关节病伴发的前葡萄膜炎。炎症严重时，虹膜血管扩张或破裂形成前房积血。房房角可有结节、新生血管、周边虹膜前粘连等改变。
（4）虹膜改变虹膜因充血水肿而色泽暗纹理不清，瞳孔括约肌痉挛而使瞳孔缩小，有时有结节。克普（ Koeppe）结节为圆形透明，位于瞳孔缘无特异性。布萨卡（ Busacca）结节为白色透明或半透明，位于瞳孔缘外虹膜实质内，多见于肉芽性葡萄膜炎。虹膜肉芽肿为粉红色不透明单个虹膜内结节，可有新生血管，多见于类肉瘤。虹膜可有色素脱失、萎缩或粉尘状黑色素和结晶状沉着（见于少数慢性病例），反复发生的慢性患者可有虹膜新生血管。虹膜向前粘于房角为周边虹膜前粘连，向后粘于晶状体表面为虹膜后粘连，是前葡萄膜炎的常见体征。后粘连扩大则瞳孔变形成梅花状。如全周后粘连，前后房水流通受阻，称瞳孔闭锁。瞳孔区大量纤维渗出成膜状遮盖瞳孔称瞳孔膜闭。
（5）晶体改变其表面可有色素沉着，并发的白内障多表现在前囊上皮下、赤道部和后囊下。睫状体炎与虹膜睫状体炎时晶体后间隙及前部玻璃体可有闪光和细胞。
（6）眼底改变特别是急性葡萄膜炎患者可出现黄斑囊样水肿或视头水肿，影响视力（7）眼压改变可正常、降低或升高。急性葡萄膜炎初期常降低；ARN、单纯疱疱疹性虹膜睫状体炎早期可升高；慢性与复发性葡萄膜炎多升高；长期慢性睫状体炎使睫状体萎缩，房水分泌下降，严重时可致眼球萎缩。
【诊断】
1．睫状充血、睫状区压痛、KP、前房闪光、瞳孔缩小、虹膜后粘连，即可诊断。其中尤以KP、前房闪辉阳性为重要。
2．仅有虹膜后粘连、晶状体表面色素沉着，则诊断为陈旧性虹膜睫状体炎
3．病因与类型诊断困难时应详细询问病史，注意有无关节、消化道、泌尿道及免疫性疾病等。
【治疗】
1．局部治疗（2）药物睫状肌麻痹一般选用2％后马托品，中效、快速，维持1d，可使孔处于不断活动中而防止后粘连的发生。阿托品作用强效，用于严重惠者，如房水细胞＋＋＋＋、前房积脓和大量纤维渗出。新鲜虹膜后粘连用薄眼液无效时可于粘连附近角膜缘处注射散瞳合剂（1％阿托品、0．1％可卡因、1％肾上腺素等量混合）0．1～0．2ml。抗炎药主要为糖皮质激素和非甾体类抗炎药，如易妥芬、复美欣等。
2．全身治疗局部治疗效果不理想时可配合全身治疗。吲哚美辛（消炎痛）25mg，每天3次；泼尼松龙40～60mg，每天1次，逐渐减量，一般不超过7d。
中间葡萄膜炎
中间葡萄膜炎指发生在睫状体平坦部、玻璃体基底部和周边视网膜的炎症性和增殖性疾病。
【病因】
病因不清，有感染、过敏及自身免疫学说。
【分类】
分3类。
1．睫状体平坦部炎为青少年的睫状体炎。特特征是下方睫状体平坦部经常出现雪堤样改变。
2．慢性睫状体炎没有雪堤样改变。
3．慢性玻璃体炎。
根据有无雪堤样改变又分为经典型和变异型。经典型者有典型雪堤样改变，较易引起视网膜脱离、玻璃体积血和黄斑囊样水肿。变异型者玻璃体内弥漫性炎性细胞浸润而无雪堤样改变，预后较好。
【临床表现】
多见于儿童和30岁以下年轻人，常累及双眼。起病多隐匿，轻者可无自觉症状，或仅有眼前黑影、视物模糊或暂时性近视，除黄斑水肿和其他严重并发症外，视力多在0．5以上。部分儿童可有眼红、痛。
1．眼前段  改变轻微，儿童可有急性虹膜睫状体炎体征。病程较长者出现并发性白内障，开始于晶体后囊下，儿童易发生全混。睫状体平坦部玻璃体基底部和周边视网膜为主要受累部位，应用三面镜、间接检眼镜仔细检査。多数患者在下方睫状体平坦部出现雪堤样改变，为黄白色，是本病特征。炎症活动时睫状体平坦部光滑而突出，消退时为干瘪状。雪堤吸收不全可转变为晶状体后白色机化膜，可明显影响视力。玻璃体呈弥漫性混浊泱充满细胞和碎片，在基底部尤甚。1／3患者可有白点状雪球样渗出，附于后玻璃体膜上，或有机化膜形成。视网膜血管炎、血管周围炎、血管闭塞呈白线，血管旁有小片渗出或新生血管形成，主要出现在周边视网膜，可延及后极部。血管病变可引起玻璃体积血。
2．眼后部  黄斑病变如囊样水肿黄斑前膜、黄斑孔，以囊样水肿最常见。视乳头水肿，儿童发生率达50％，成人为25％，可引起视神经萎缩。其他如视网膜脱离、视网膜脉络膜萎缩较少见。
【诊断】
青少年，起病隐匿，睫状体平坦部雪堤样改变、玻璃体混浊、周边视阿膜血管炎症改变、黄斑囊样水肿为主要诊断依据。注意要点：青少年不明原因视力下降及斜视、飞蚊症、黄斑囊样水肿、晶状体后囊下混浊者，要排除本病；无睫状体平坦部雪堤样改变不能排除本
病；多发性硬化与类肉瘤患者要警惕本病。
【治疗】
1．指征  视视力低于0．5，或视力大于0．5但玻璃体混浊显著者。玻璃体内细胞、视网膜血管白鞘甚至睫状体平坦部渗出均不是必须治疗的指征。
2．局部治疗  糖皮质激素局部点眼或球结膜下注射可减轻炎症反应，通常选用甲泼尼龙40mg，每周或每2～3周1次。非甾体类抗炎药如复美欣可起协同作用用。药物反应差或出现新生血管者要选用冷凝、透热或激光治疗。玻璃体切除适用于持续玻璃体混浊、玻璃体积血、羍引性视网膜脱离、视网膜前膜患者，起到清除炎症碎片、减少慢性黄斑囊样水肿发生、避免视网膜进一步损失的作用。
3．全身治疗  不能耐受局部注射或双眼患病者可糖皮质激素协同非甾体类抗炎药口服。对激素和手术无效患者可考虑用免疫抑制剂如环孢霉素、苯丁酸氮芥。全身用药要充分考虑其副作用，尤其是儿童患者。
后葡萄膜炎
后葡萄膜炎是指发生在脉络膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体的炎症。
【分类】
按病因分为感染型（包括病毒、真菌和细菌）、非感染型（包括免疫性和对肿瘤的炎症反应）两类。按按累及部位分为脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜炎、视网膜脉络膜炎、神经视网膜炎、视网膜血管炎、视网膜膜血管周围炎。
【临床表现】
1．少有眼部红痛及刺激症状。赤道部炎症多有眼前黑影飘动。累及后极部可有视力下降、视物变形和暗点。
2．眼前段多无表现，全葡萄膜炎时可有前葡萄膜炎的表现。
3．玻璃体内有炎症细胞并混浊，为尘埃状或絮状，根据受累部位而偏重于前中或后极部。
4．有黄白色局灶性脉络膜炎性浸润或弥漫性广泛视网膜水肿，血管炎时有血管扩张、闭塞白鞘或渗漏出血。可并发黄斑水肿、视乳头充血水肿炎症严重时可有渗出性视网膜脱离甚至眼球萎缩。炎症消退后可遗留眼底色素脱失或增生，脉络膜萎缩。
【诊断】
根据发病年龄、病史特点、临床表现一般可确诊如白塞综合征、Vogt小柳－原田综合征、交感性眼炎。微生物学检查、Ⅹ线胸片、免疫学检查、眼底荧光造影及侵入性活检（如
玻璃体、视网膜、脉络膜活检）、PCR有助于某些类型的鉴别。
【治疗】
病因治疗最理想，感染者抗感染治疗，病因不明确者多非特异治疗，伴发全身疾病者全身治疗。治疗目的是消除炎症保存视力、预防并发症、预防。
1．治疗前准备  明确类型，感染与非感染区别对待；判断时期，活动复发期、静止期不同处理；根据病程与预后拟订方案；治疗效果与副作用权衡考虑；把握用药时机，警惕用药禁忌。
2．局部治疗  用于眼前段炎症明显者或单眼后葡萄膜炎，可球旁注射，同前葡萄膜炎。
3．全身治疗  糖皮质激素和免疫抑制剂（环孢素、苯丁酸氮芥）全身应用是治疗后葡萄膜炎的主要途径。
4．治疗策略  首选副作用小的药物或损伤小的方法。糖皮质激素球旁注射为首选。冲击疗法用于迅速消除急剧炎症。持久治疗用于对付急性复发性葡萄膜炎。联合用药用于治疗顽固性葡萄膜炎。