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日期：2018-06-28文章来源：未知责任编辑：admin浏览：次

虹膜定位手术的评价
虹膜定位波前引导的 LASIK手术是目前角膜屈光手术中效果最好准确度最高的手术。目前国外VISX准分子激光机的用户中有710％以上的患者都选择此类手术方式，国内越来越多的医院在开始关注和实施该手术。但是，国内这种手术并没有被广泛推广，究其原因，一方面，它并不能够完全取代常规的 LASIK手术，另一方面能由于调整参数比较多，程序上比较复杂。
一、不能完全取代常规的 LASIK手术
根据美国FDA的批准以及VISX的设计范围，目前虹膜定位手术只能限制在球镜等值在－12．00DS的范围内，散光在6．00DC范围内。对于近视或散光度数超过该范围的患者就无法选择该手术。
由于虹膜定位手术在术前无法法预测手术结果，因此，对于波前验与显然验光结果差异很大（主要是散光和轴位）的患者，如如果反复试镜仍对波前验光结果不接受时，慎重起见选择常规工ASIK手术可能会更保险一些。
对于个别调节过强的患者或者是瞳孔中心、角膜顶点以及虹膜中心三点变化比较大的患者，如果没有把握也应该选择常规的 LASIK手术。
虹膜部分缺损、虹膜根部离离断或者部分虹膜黑色素沉着的特殊病例也要注意，不要采用虹膜定位手术甚至不要选择自动跟踪模式来手术。因为，此时计算机在判断瞳孔中心时很可能会发生错误。
二、虹膜定位手术准确性的问题
虹膜定位手术由于增加了对眼球旋转影响的修正，从而明显地提高了手术的准确性，这这种手术的准确性已经得到了国内外许多单位和手术结果的验证。但这种种准确性是相对的，因为其手术的准确性只是在眼常规的 LASIK手术和波前引导的手术相比较而言。
我们也发现术中大多数患者的旋转角度并不大大，平均在2.2°，绝绝大多数都在5°以内。而如果患者散光度数不是特别大的话，轻微的眼球旋转对手术后视觉效果的影响并不大。
应该特别别强调的是，眼球旋转是瞬时的，手术中对眼球旋转的影响因素很多，比如灯光的变化、激光的打击声、周周围人员的说话、医生擦拭角膜边缘的出血或水分等，甚至患者为盯住指示灯而努力调动眼球等。另外，我们发现个别患者尤其是弱视患者，激光切削时眼球存在着明显持续的旋转。这些都表明，尽管虹膜定位技术能够解决术中眼球旋转的问题，但不能保证小的眼球旋转甚至个别患者存在的不断发生的眼球旋转。虹膜定位技术只是解决了影响眼球旋转的主要因素即患者的坐位和卧位的体位变化、突突然的灯光变化、板层刀切割角膜瓣时的操作，翻转角膜瓣以及对切削表面进行擦拭等的影响，而不是解决了影响眼球旋转的所有因素。
三、不能够完全相信机器的提示
在进行虹膜定位手术时，如果无法定位，机器都将给出无法定位的原因，最常见的提示为：“ The pupil1 s too small。此时，多数医生会认为是由于患者瞳孔太小，与波前像差检查时的瞳孔相差太大所致的机器无法识别。此时一般都采取调暗照明灯光甚至关闭手术室灯光等方法来解决。但是，并非完全如此，我们曾经作过实验即在手术时有意将所有灯光调整到最亮时，大多数患眼仍然能够实现虹膜定位，只有少数患者显示：“ The pupil is too small”。而这些少数患者经过重复开启虹膜定位按钮后多数情况又能够识别了，因此，我们认为，出现这种情况的原因是每次虹膜定位时，机器所选择的特征点不一样。因此，每次所拍摄到的虹膜图像清晰度可能并非完全一样，当个别特征点不清晰时，机器就无法识别，而再次进行虹膜定位时，可能会重新抓拍特征点，这
样就可以完成虹膜定位。
常规 LASIK手术时，医生要核对患者的姓名、住址、眼别、屈屈光度数以及曲率等重要信息和数据，而而虹膜定位手术时由于机器可以通过虹膜定位来确认其与波前像差检查时的虹膜图像是否一致来判断患者眼别的正确与否，因此会放松对患者信息的核对。我们在手术时发现极个别患者左右眼可以被互相识别，据此推断极个别患者也会存在互相识别的问题，因此要特别提醒注意。因为虹膜定位的识别只是仅仅识别虹膜上的24个点中的21个，而非全部或者是整个虹膜上的特征点，因此对于左右眼以及诸如双生子这样的特殊情况甚至个别病人都可能在虹膜上会有许多类似的点。因此，不能因为虹膜定位手术而不对患者的信息和数据进行认真的核对。但值值得庆幸的是，由于VISX机器有专门的左右眼识别功能，因此不存在会将左右眼数据颠倒执行激光切削的情况这样就大大地减少了发生错误的可能性。
四、要正确地选择取舍
需要提醒医生注意的是，在虹膜定位时不要耽误太多的时间，一方面因为耽误时间太长，角膜基质床在不断干燥而会影响激光切削的准确性，另一方面，会造成患者的焦虑和紧张反而使手术时的配合不满意，第三方面，上述方法无效是由于切开的角膜基质床表面比较粗糙，透过该粗糙表面进行拍照所得到的虹膜影像不清晰。因此，当屏幕在不断提示“ The pupil is too small”。或者是“图像不清晰时”，实际是角膜基质床表面不平而造成的无法进行虹膜定位。这种情况的出现与角膜瓣的厚薄有一定的关系。通常情况下，角膜通常是越靠前的基质层，其纤维越细，切切开后，其表面比较光滑，那么对虹膜图像的清晰度影响不大。而比较厚的角膜瓣，由于所切处的角膜纤维相对比较粗糙，而对下面虹膜图像的清晰度会造成一定影响。有些角膜特别厚的患者也有可能是因为角膜基质床的粗纤维多，此时也可能会造成下面的虹膜清晰度不佳。因此，如果多次虹膜定位尝试仍然不能完成虹膜定位时，一定要放弃虹膜定位，改为波前引导的 LASIK手术。
五、保持灯光有一定的亮度
很多医生手术时，为了提高虹膜定位的识别率，会将灯光调整到很暗的状态进行虹膜定位和激光切削。此时，尽管暗光能够提高虹膜定位的识别率，但可能会出现下列问题。
1．看不清角膜切削区是否有液体进人（液体一般从上方角膜瓣蒂处进人）
2．看不清切削区是否会因角膜缘有新生血管被切断而使血液进入。
3．看不清患者的瞳孔大小和边缘，不好判断眼球的位置情况即角膜基质床是否与激光柬相垂直。
角膜激光手术时保证激光的切削效果オ是根本，而虹膜定位的成功只是为了减少眼球旋转和瞳孔中心移位所带来的误差。因此，为了提高手术的准确性，切记一定不能让液体和血液进人切削区，一旦进人将会造成局部区域的欠矫、甚至是中央岛或偏心岛，后者会严重地影响手术效果，而且还很难修复。所以，为了保证手术效果，在手术时，建议将灯光调整到稍暗的状态，一定要能够看清楚角膜的切削区、边缘和瞳孔，并保证不让水分和血液进人到切削区，必要时要停机，待擦拭干净后再重新进行激光切削。如果水和血液擦拭干净后很快又出现，则则必须加快手术的进程，而不能够反复进行虹膜定位。