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眼外肌病
第一节隐斜
两限球有偏斜，但可用矫正融合反射控制眼位，称为隐斜。因此平时两照同时张开时看不出有偏斜，如果将一眼遮住使融合打断，被遮的一眼即刻偏斜，除去遮盖，融合力又恢复，则被遮眼就恢复正位。如被遮眼开放后眼球从外侧转动到中间是外隐斜；眼球从内侧转动到中间是内隐斜；从上方转动到中同是上隐斜。用用隐斜计检查或用梯形三棱镜结合遮盖法检査，可测出隐斜的度数。
一、内隐斜
【病因】
1．辐辏中枢过强的兴奋，或过度喝浓茶、咖啡、吸烟。
2．有远视眼的患者，由于过度使用调节，可诱发过强的辐辏功能。
3．内直肌较厚、力量较强，或内直肌附着点较前，也可因外直肌力量不足或附着点较后，使肌力失去平衡。
【诊断】
1．内隐斜如超过可以用融合力补偿的范围，则出现头晕、头痛、两眼疼痛等视疲劳的症状。内隐斜患者看远时，如散步、看电影、看球赛时，视疲劳症状较明显，且对判断距离的视功能造成不同程度的影响。内隐斜患者在工作时虽不立即出现视疲劳症状，但在数小时后或次日可出现症状。
2．常有远视性屈光不正。
3．用隐斜计或遮盖法检查可发现内隐斜。
【治疗】
1．做屈光检查，如有比较明显的远视，应充分矫正以减少调节力；如有散光，亦应矫正，使患者获得良好的视力；如为近视，则应低度矫正；有近视散光，也应矫正，使患者获得良好的视力，对内隐斜也有帮助。2．如内隐斜与工作紧张有关，则应调换工作，适当劳逸结合。
3．如患者有过量喝茶、喝咖啡、吸烟的习惯，必须劝其适当抑制。
4．如果是肌肉因素引起，可做一侧或两侧内直肌适当退后术。
二、外隐斜
【病因】
1．辐辏中枢兴奋不足。
2．未矫正的近视眼，由于看近不用调节，使辐辏失用而引起外隐斜。
3．外直肌较厚或外直肌节制韧带过强是比较常见的原因。
【诊断】
1．外隐斜如超过可以用融合力补偿的范围，可出现视疲劳的症状，尤其在看书写字或近距离工作时，没有多少时间即感觉眼疼痛、头痛、字迹模糊、串行等症状，闭眼休息片刻可以好转。
2．常有近视性屈光不正
3．用隐斜计或遮盖法检查可发现外隐斜。
【治疗】
1．做屈光检查，如有比较明显的近视应充分矫正，以增加调节力，增强辐辏功能。
2．如有远视，则要看是否能提高视力，给以低度矫正或不予矫正。
3．不论远视性散光还是近视性散光均应矫正，使患者获得良好的视力，以增加融合性辐辏。
4．用同视机、立体镜做辐輳辏训练也可有一定的效果。
5．身体衰弱或慢性疾患者要恢复其全身健康。
6．如以上治疗措施都无效，可考虑做一侧或两侧外直肌适当的后退术。
三、上隐斜
【病因】
1．垂直肌肉轻度麻痹，垂直肌肉解剖异常
2．一眼或两眼的内、外直肌附着点较高。
【诊断】
1．因垂直融合储备力很少，看远、看近均可出现视疲劳的症状，因此上隐斜引起的视疲劳症状比水平性隐斜要严重。
2．有些患者将头部轻度上仰，使视线低于水平线，以抵消部分上隐斜程度。
3．有些上隐斜患者为了消除严重的视疲劳，常将非主导眼的视力抑制，因而可引起轻度的弱视。
【治疗】
1．上隐斜患者配用三棱镜治疗效果较好，一般配其上隐斜度数的2／3即可。
2．如上隐斜度数较高，或戴三棱镜不适应，可做手术治疗。手术原则是做受累肌拮抗肌的退后术。
第二节共同性斜视
ー、共同性內斜斜视
双眼注视同一目标时，其中一眼的视轴表现不同程度的内斜视现象。共同性内斜视患者不能双眼单视，其融合功能不健全，甚至丧失，故不能有正常的立体感觉。因视力的好坏及有无屈光参差等关系，临床可表现如下两种情况。
1．单单眼性内斜视视注视眼固定于一侧。多因两眼视力相差甚悬殊，故经常用视力较好的一眼进行注视，视力差的一眼变为内斜。
2．交替性内斜视能双眼交替性注视。由于双眼视力大致相等，两眼可随意交替为注视眼，有时右眼内斜视，有时左左眼内斜视。
【病因与分类】
1．调节性内斜视大多有中等度远视，因过度使用调节引起过度辐辏兴奋，在双眼视觉不巩固、矫正融合反射差的条件下容易形成内斜视。本型内斜视发生年龄大多在3岁，因儿童在3岁左右时调节和辐辏建立关系。
2．非调节性内斜视因眼肌解剖异常，如内直肌过度肥厚、附着点过前，外直肌薄弱、附着点过后，也可因先天性外直肌轻度麻痹，或胎儿在骨盆中转位时羍拉展神经，而使展神经损伤所致。本型出生后即可发病，斜度大，两眼视力相同，无明显屈光不正，或两眼屈光度大致相同。
3．部分调节性内斜视本型是调节性内斜视和非调节性内斜视的混合型，因此兼有中等度远视的调节因素及肌肉本身问题的非调节因素，也可上能原来是调节性内斜视，因为拖延时日没有治疗，使肌肉发生了继发性变化而演变到部分调节性内斜视。本型在矫正屈光后只能使斜度减轻，不能完全矫正斜位。
【诊断】
1．眼位有向内偏斜。
2．单眼性内斜视，例如右眼是表面不成内斜的注视视眼，左眼是非注视的斜视眼；用遮盖法遮住右眼，则左眼可从内侧向中间移动到正位；当去除遮盖，左眼又立即恢复到内斜位。交替性内斜视，例如右眼注视时左眼成内斜；用遮盖法遮住右眼时，左眼变成注视眼，右眼成内斜；去除遮盖，右眼仍为内斜，左眼仍为正位。如遮盖左眼，右眼又成注视眼变为正位，左左眼成为内斜；去除遮盖，右眼仍为正位，左眼仍为内斜。
3．用角膜映光法、遮盖结合三棱镜法测定内斜视度数，也可用同视机、视野计测定内斜视度数。
4．常有中等度或以上的远视。
5．眼球运动正常。
6．在眼球各个不同的运动方向，其斜视角基本上是相同的。
【治疗】
对小于3岁的婴幼儿患单眼性共同性内斜视，可用1％阿托品油膏涂注视眼，每天1次，使注视眼视力模糊，强迫斜眼看东西，一直到患儿肯验光戴眼镜为止，以预防主斜眼演变成弱视。到2岁半至3岁左右，用1％阿托品扩瞳并验光（阿托品每天滴3次，共3d，使睫状肌充分麻痹后验光），将远视度数及散光度数做完全矫正。远视性屈光完全矫正后，调节能得到放松，并能提高视力，因此调节性内斜视的内斜位可以得到矫正。戴戴镜3个月后检查视力，如有弱视，必须治疗弱视，弱视治好后再用同视机训练融合力及立体视觉功能。如戴镜3个月后斜视好了一部分，如原来内斜30°，戴镜后尚有15°，表示是部分调节性内斜视，必须用手术治疗余下的15°内斜，手术前同样要训练弱视，手术后训练双眼视觉，并仍需戴镜但度数可适当减低。如如果戴镜3个月后内斜视不能矫正，表示是非调节性内斜视，必须早年手术做内斜视矫正，如有弱视，手术前同样要先治疗弱视，术后训练双眼视觉功能。
二、共同性外斜视
双眼注视同一目标时其中一眼的视轴表现不同程度的外斜现象。共同姓外斜视大多是交替性外斜视。
【病因与分类】
1．原发性共同性外斜视视一般认为是中枢的辐辏与分开兴奋不平衡所致；其次是融合功能差所致。当注意力不集中时，紧张性辐辏功能不能使两眼保持平衡，而过强的分开兴奋使两眼偏向外，而融合性辐辏亦不能矫正眼位。本型大多无明显的屈光不正，也可能有轻度远视，因此两眼视力一般都正常。本型在开始时大多为间歇性，以后逐渐成交替性外斜视，尤其在青春发育期眼眶长宽，外斜视就显得明显。
2．续发性共同性外斜视其病因大多是内直肌先天麻痹、内直肌薄弱或附着点过后，外直肌过强、附着点过前；其次是上、下直肌轻度麻痹所致。
3．与近视有关的外斜视视近视眼患者看近、看远时很少使用调节，使调节性辐辏减弱，尤其是有些较高度近视，因长期不用近视眼镜矫正，引起辐辏失用而诱发外斜视，但近视眼引起的外斜视远不如远视眼引起的内斜视那样多见。
【诊断】
1．眼位有向外偏斜。
2．用用角膜映光法、遮盖结合三棱镜法、同视机或视野计测定外斜视度
数
3．眼球运动正常。
4．在眼球各个不同的运动方向，其斜视角基本上是相同的。
1．对原发性共同性外斜视的患儿，要用同视机做融合训练；少数有弱
【治疗】
视的患儿则先进行弱视治疗，再做融合训练，然后在融合力训练的基础上做手术矫正眼位。手术原则是两眼外直肌退后，术后继续做融合训练及立体视觉训练，才能使外斜视获得功能性痊愈。
2．有外斜视同时有近视的患儿，一定要扩瞳验光配戴充分矫正的近视眼镜，这样一部分患儿的外斜视可得到矫正，如戴近视眼镜3个月后外斜视没有得到矫正，就要手术治疗矫正外斜位，术后还需继续进行双眼视功能训练。
3．对续发性外斜视的患儿，要早年进行手术治疗；如有弱视，术前进行弱视训练，术后再做双眼视觉功能训练。
【共同性斜视的预防】
有条件的地方，眼科医务人员可以对幼儿园每一位儿童进行常规斜视检查和扩瞳验光，这样可以即时发现斜视，及时得到治疗。对于较高度远视的患儿可及时配镜，以预防发生斜视及弱视。
第三节麻麻痹性斜视
【病因】
由神经或眼外肌的器质性病变所引起，而以神经病变为较常见。其原因为：①炎症或中毒：如某些病毒性或细菌性感染或化学中毒等。②脑血管硬化或意外、多发性脑硬化等。③颅内肿瘤压迫或直接侵犯神经。④外伤。
诊断
1．斜视后天发生，伴以复视（复视可出现于斜视之前）及眩晕、头痛、恶心、呕吐、精神紊乱等症状。部分病例为了克服复视，可逐渐形成代偿性头位（与先天性斜颈不同点在于，后者头位放正后不出现复视，眼外肌无麻痹；前者两眼遮住后头位变正，后者两眼遮住后头位不能变正）。
2．眼球向麻痹肌作用方向运动受限，斜视角随眼球转向麻痹肌作用方向而逐渐增大。
3．第二斜角大于第一斜角（以不斜眼做固视，主斜眼偏斜的角度称为第一斜角。以主斜眼做固视，主斜眼就变正位而不斜眼就偏斜，这一偏斜角度称为第二斜角）。
4．通过眼球运动或复视检查可确诊麻痹的眼外肌。
治疗
1．通过神经科会诊或鼻咽部检查、内科会诊以寻找神经麻痹的病因，尽可能针对病因治疗。
2．病因一时不能明确者，可使用维生素B、维生素B2、血管扩张剂及泼尼松等激素类药物，或采用针刺治疗。外斜视的针刺穴位：主穴为睛明、合谷、风池、翳明，配穴为三阴交、足三里。内斜视的主要穴位：主穴为外眦透太阳；配穴为风池、合谷、颞颥。
3．经上述治疗半年以上未见好转时可考虑手术矫正。但若麻痹眼视力已趋减退，可酌情提前手术。手术原则是减弱麻痹肌的拮抗肌，如果矫正不足可再减弱对侧眼的配偶肌。加强麻痹肌的方法效果不好。